DOCUMENT A REMPLIR (*CHAMPS OBLIGATOIRES)
*NOM : ……………………. *Prénom : ……………………… *Date de
naissance :………………………………
* N°de téléphone :……………..………………………. * N°de portable :……..……………………………………
*(si vous
en possédez un) Courriel :…………………..……………...............………....................................
(Votre téléphone et surtout
votre adresse mail nous permettent de vous joindre rapidement en cas d’absence du professeur, du report d’un cours
et nous permettent également de vous transmettre toutes les informations concernant l’organisation de l’AS
Sancé danse. Merci de bien vouloir nous
informer de tout changement éventuel au cours de l’année).
Adresse :…………………………………………………………………………………………….……………………………..
NOM DU
PAYEUR SI DIFFERENT DE L’ADHERENT :………………………………………………………………
Souhaite
s’inscrire aux cours :
⃝ Eveils II (5 - 6 ans), le mardi de 17h00 à 17h45 ………………..…………………… 95 euros
⃝ Gym enfants (3 - 6 ans), le mercredi de 11h00 à 11h45………………………….………. 95 euros
⃝ Débutants I (7 - 8 ans), le mardi de 17h45 à 18h45……………………..……………… 100 euros
⃝ Débutants II (9 - 10 ans), le lundi de 17h45 à 18h45……………………..….…….…... 100 euros
⃝ Intermédiaires I (11 - 12 ans), le lundi de 18h45 à 19h45………………………..…... 100 euros
⃝ Intermédiaires II (13 - 14 ans), le mardi de 18h45 à 19h45…………………..….……. 100 euros
⃝ Avancés (15 - 17 ans), le samedi de 10h00 à 11h30………………………..…………. 100 euros
⃝ Avancés (17 ans et plus), le samedi de 11h30 à 13h00…………………..…………….. 100 euros
⃝ Jazz (adultes) le lundi de 19h45 à 20h45…………………………………….………… 100 euros
⃝ Stretching / Etirements (adultes) le mercredi de 20h00 à 21h00……………….….. 100 euros
⃝ Step / Aérobic (adultes) le mardi de 19h45 à 20h45………………………….………… 105 euros
⃝ Zumba un dimanche par mois de 10h00 à 12h00 ......Forfait 105 euros l'année OU 15 euros le cours
⃝ Forfait pour 2 cours(adultes)…………………………………………………… 175 euros
Documents
à fournir pour l’inscription :
⃝ Un certificat
médical de non contre indication à la pratique sportive.
⃝ Le paiement
intégral annuel de la cotisation, en 1, 2 ou 3 versements.
Pour recevoir
la prochaine fiche d’inscription, SAISON 2014-2015, je choisis (entourer
votre choix) :
1. De joindre
dès maintenant à ma fiche
d’inscription 2013 -2014, une enveloppe timbrée libellée à
l'adresse de l'élève / de ses parents ou tuteurs légaux .
OU
2. De recevoir tous les documents
par MAIL (Je m’engage cependant à informer l’AS Sancé danse d’un quelconque
changement d’adresse mail durant la saison 2013-2014).
COTISATION / UNE FICHE PAR FAMILLE
Moins 8 euros pour la 2ème personne d’une même
famille :
NOM :
……………………..……….... Prénom : ……………….…..…………
Date de naissance :……………………………
Inscrite
au cours de :…………………………………………………………………………………………………
Moins 8 euros pour la 3ème personne d’une même
famille :
NOM : ……………………..……….... Prénom :
……………….…..………… Date de
naissance :……………………………
Inscrite
au cours
de :………………………………………………………………………………………………………………………….
Règlement de la cotisation :
-
Par
chèque bancaire
…………………
-
Chèques
vacances de l’ANCV …………………
-
Coupons
sport de l’ANCV ………………..
-
TOTAL
…………………
⃝ Je souhaite qu’une attestation me soit
préparée pour certifier de la pratique
de cette activité.
Informations
diverses :
Toute inscription incomplète ne sera pas prise
en compte.
Les cours suivent le rythme scolaire.
Vous avez la possibilité d’assister à 2 cours
avant inscription définitive.
IMPORTANT :
J’accepte que mon (mes) enfant(s) soi(en)t photographié(s) ou
filmé(s) tout au long de l’année 2013-2014 à des fins privées (Si vous
refusez, veuillez barrer toute la
mention).
OU
J’accepte
que mon (mes) enfant(s) soi(en)t
photographié(s) ou filmé(s) tout au long de l’année 2013-2014 à des fins
privées ET publiques (comme la mise en ligne de clips vidéos publicitaires
sur INTERNET réalisés par l’association). (Si vous refusez, veuillez barrer toute la mention) .
Signature des parents :
